Assuma o controle!
(slogan da Associação Brasileira de Redutores de Danos)

Introdução

Portadores do HIV (vírus da imunodeficiência humana) e pessoas vivendo com AIDS não raro têm alguma proximidade com o tema "drogas": cerca de 20% das pessoas vivendo com AIDS no Brasil foram presumivelmente infectados devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas (e, em menor proporção, dos demais equipamentos envolvidos na preparação e administração de drogas), quando do consumo de drogas (majoritariamente a cocaína) por via injetável. Além disso, 36% dos casos de AIDS registrados entre mulheres no país são atribuídos a relações sexuais desprotegidas (ou seja, sem o uso de preservativos) com Usuários de Drogas Injetáveis (UDI).

Há relação indireta entre consumo de drogas e contágio pelo HIV, pela possível diminuição no "auto-cuidado" quando sob efeito de drogas (como em: "beber uma cervejinha e sair para paquerar"), ou a troca de sexo (freqüentemente sem o uso de preservativos) por drogas ou dinheiro para financiar o consumo: 43,4% dos usuários de crack contatados por um estudo em São José do Rio Preto (SP) eram portadores do HIV(). O consumo de crack se mostrou também como um dos principais fatores de risco para a infecção pelo HIV em uma amostra de trabalhadoras do sexo de Santos, São Paulo().

Usuários habituais de drogas (UD), sejam estas legais, como o álcool, ou ilegais, como a cocaína ou o crack, são freqüentemente mais vulneráveis à infecção pelo HIV (e outras infecções de transmissão sexual e/ou sangüínea). Isto ocorre tanto em função de fatores orgânicos (como abordaremos a seguir), como de fatores indiretamente vinculados ao consumo, destacando-se as conseqüências sociais adversas de hábitos e práticas fortemente estigmatizados e mesmo criminalizados.

Além disso, os consumidores habituais de drogas apresentam piores prognósticos uma vez infectados e/ou doentes, o que é agravado por serviços de saúde pouco capacitados a atendê-los em suas especificidades de forma resolutiva e não segregante.

Apesar desta estreita relação, a abordagem do assunto por parte das instituições responsáveis pela assistência à saúde se identifica, de um modo geral, com a abordagem tradicional, onde o objetivo único e considerado aceitável é "não usar drogas" ou "parar de utilizá-las, em curto prazo", o que constitui nível de exigência por demais elevado para proporção substancial dos usuários que não querem, não podem ou não conseguem atingi-lo dentro de um determinado prazo e no âmbito de um dado contexto.

As propostas de redução de danos (RD) vêm oferecer um conjunto de alternativas preventivas e terapêuticas que não segregam, mas, ao contrário, integram estas pessoas, dentro de uma perspectiva renovada onde o que interessa não é a abstinência obtida a qualquer custo e em prazo curto, mas a convivência menos danosa (ou mesmo, não-danosa) com o uso de drogas. Essa proposta não exclui a abstinência como uma alternativa, obviamente, "radical", já que não existem danos decorrentes do consumo de drogas na ausência deste consumo. A abstinência, contudo, é apenas possível, em curto prazo, para um subconjunto de usuários de drogas.

As propostas de RD no Brasil não seriam hoje tão visíveis nem tão desenvolvidas sem o suporte do Ministério da Saúde, suporte este deflagrado por uma das conseqüências mais graves do uso de drogas na cena contemporânea - a epidemia de AIDS. As ações até o momento implementadas pelo Ministério da Saúde, desencadeadas em grande medida pela epidemia de HIV/AIDS, vêm fazendo com que a sociedade tome conhecimento dos usuários de drogas, e interaja com eles de forma mais lúcida e resolutiva().

Outro fator de vulnerabilização à infecção pelo HIV e de prognóstico adverso é que existe, em todo mundo, grande concentração de usuários de drogas em prisões e delegacias, onde o acesso a tratamento é extremamente deficiente e as oportunidades de auto-cuidado mínimas.

Este capítulo buscará apresentar a proposta de redução de danos numa perspectiva que leva em consideração a vivência e a visão de mundo/ponto de vista dos usuários de drogas, mais especificamente daqueles usuários de drogas vivendo com HIV e AIDS, buscando construir formas de gerenciar riscos e danos eventualmente decorrentes dos seus hábitos de consumo.

Por que "Redução de Danos"? Todo uso de drogas causa danos?

Não, nem todo consumo de substâncias psicoativas (categoria genérica à qual pertencem às substâncias que denominamos "drogas") é necessariamente danoso à saúde nem caracteriza "doença mental". Essa é uma limitação intrínseca do conceito veiculado pela expressão "redução de danos": sugerir que todo uso "faz" ou "é" "mal". Ocorre que a expressão surgiu num contexto de resposta a padrões de uso onde existem riscos e danos potenciais - de transmissão de agentes infecciosos, além de danos à saúde decorrentes do próprio consumo das substâncias - portanto, contribuindo indiretamente para o mito de que todo contato com as drogas seria invariavelmente perigoso.

Cabe lembrar que aqui limitaremos o significado de "drogas" a substâncias que alteram as sensações e o psiquismo, sejam elas legais ou ilegais(), substâncias estas com as quais as pessoas têm contato por motivos diversos: recreativos, instrumentais (para "render" mais no trabalho ou estudo), como fonte de alívio de desconfortos físicos ou psíquicos, como tratamento médico ou apenas como um dos prazeres da vida.

A estratégia de Redução de Danos trabalha diretamente com aquelas pessoas que não querem, não podem ou não conseguem abandonar as drogas, representando uma alternativa para a promoção da saúde no sentido mais amplo, e ao mesmo tempo próxima da realidade na qual estão inseridos os UD. Essa proposta é o que chamamos "Redução de Danos"().

Algumas drogas, os tais "danos" e sua redução

Álcool

O álcool é uma das drogas lícitas mais amplamente consumidas e, no Brasil, seu consumo não só é tolerado, mas incentivado como demonstração de "bem viver", além de ser fonte de vultosos lucros. Seu uso em nosso país é regulamentado por leis que proíbem a sua comercialização para menores de 18 anos e estabelecem limite da quantidade que pode ser ingerida para execução de algumas atividades, como dirigir(). A variedade de formas de apresentação e marcas comerciais de bebidas alcoólicas é imensa, sejam elas de origem destilada ou fermentada, com os destilados habitualmente possuindo maior concentração do princípio ativo (o etanol). Além do etanol (o álcool mais comum), as bebidas freqüentemente contêm corantes, aditivos, compostos vegetais, essências, etc., que podem ter efeitos danosos ou benéficos, como no caso dos componentes do vinho tinto, protetores do coração, mas potenciais desencadeadores da enxaqueca. As bebidas alcoólicas são classificadas como depressoras do sistema nervoso central.

Há situações onde, por falta de outras fontes de energia ou questões culturais, as bebidas alcoólicas são ingeridas como parte da dieta. Exemplos disto são os catadores de papel, os "bóias-frias", os trabalhadores da construção civil e outros, que lançam mão do álcool como fonte de energia para o trabalho (com riscos potenciais de acidentes) e os povos mediterrâneos, para quem o vinho é parte habitual e essencial das refeições.

Enquanto para a maioria dos psicoativos existe relação direta entre quantidade usada e dano à saúde, o álcool apresenta curva "bifásica" que lembra um "J": doses baixas são "saudáveis" (no sentido de gerarem efeitos positivos sobre determinados órgãos e sistemas), e doses altas são potencialmente danosas. Existem variações individuais na sensibilidade aos seus efeitos. Os efeitos relaxantes e euforizantes (que podem se refletir em comportamento agitado) das doses baixas estão relacionado à depressão de regiões "disciplinadoras" do cérebro: quando seu papel regulador é inibido, sobrevém euforia, por vezes mesmo ansiedade e agitação psicomotora. Doses altas aprofundam a inibição de áreas extensas do cérebro, cerebelo e tronco cerebral, podendo inclusive dar lugar a coma e parada respiratória, por "desligamento" dos centros controladores da respiração. Em geral, muito antes de chegar a estes efeitos já se manifestam vômitos, uma forma do organismo dizer "chega" e impedir que ocorram maiores danos.

Os efeitos do álcool, como de qualquer outra droga, são influenciados pelo estado emocional de quem dele se utiliza: se se está alegre e de bem com a vida, a embriaguez poderá favorecer manifestações (por vezes exageradas) dessa alegria, já em caso de quem está angustiado ou emocionalmente mal, a embriaguez poderá potencializar este mal-estar, com crises de choro e depressão. Pessoas em momentos de fragilidade psicológica, instáveis ou portadoras de distúrbios psiquiátricos podem ter seus quadros agravados com a ingestão do álcool (ou de outros psicoativos)().

Por ser irritante para o cérebro, o etanol facilita a ocorrência de convulsões (principalmente em quem já as teve ou possui lesão cerebral, como na toxoplasmose cerebral). O álcool pode também desencadear ou agravar quadros de pancreatites, hepatites, neuropatias, demência, desnutrição, derrames cerebrais e infartos (embora tenha efeito protetor em relação às doenças cardíacas, se utilizado em doses baixas), distúrbios da coagulação do sangue (naqueles com algum grau de insuficiência hepática), todos estes agravos relativamente comuns entre pessoas vivendo com HIV/AIDS. Além disso, o álcool potencializa efeitos perigosos de outros medicamentos, principalmente calmantes e soníferos, que podem ter efeitos colaterais perigosos quando a ele associados. O álcool aumenta ainda o risco de infecções, por prejudicar o funcionamento das células de defesa (é comum a associação entre tuberculose e pneumonias e o alcoolismo), podendo aprofundar a imunodeficiência dos portadores do HIV, perturbar o tratamento com anti-retrovirais e medicamentos profiláticos devido à desorganização das rotinas de auto-cuidado e da possível interação negativa com os diferentes medicamentos em uso.

Grande parte dos danos à saúde dos usuários pesados de álcool decorre da desnutrição - ingestão inadequada de alimentos -, já que o álcool supre as necessidades de energia e pode fazer com que o indivíduo perca a fome. A reposição de vitaminas através de alimentação balanceada (principalmente com a ingestão de frutas e verduras) ou de suplementos vitamínicos (complexo B e, principalmente, a vitamina B-1 ou Tiamina) constitui importante estratégia de RD. Sugere-se legislação que torne obrigatória a inclusão de tiamina nas bebidas alcoólicas (como o iodo é acrescentado ao sal e o flúor à água), buscando evitar quadros neurológicos graves dos alcoolistas pesados - como a síndrome de Wernicke-Korsakoff e as polineuropatias - causadas, em grande medida, pela falta de tiamina nos usuários pesados de etanol que não se alimentam adequadamente. A implementação desta legislação vem esbarrando na resistência das indústrias produtoras de bebidas, sob a alegação de possível elevação dos custos de produção.

Pessoas sob efeito de álcool são mais vulneráveis a violências, assaltos, estupros e outras agressões, pela redução da percepção de vulnerabilidade e/ou sensação de onipotência. Além disso, a desinibição provocada pela embriaguez também pode facilitar a ocorrência de comportamentos anti-sociais ou mesmo criminosos em pessoas predispostas a estes atos. Estes danos "indiretos" do álcool são provavelmente mais importantes (em termos de danos sociais globais) que os danos diretos à saúde e não podem ser negligenciados no planejamento das ações de redução de danos. Dessa forma, a redução de danos do álcool inclui abstinência para aqueles que não têm controle sobre seus padrões de consumo, diminuição da quantidade ingerida ou "beber controladamente" (o que é possível mesmo para alguns usuários pesados e que já tiveram problemas graves com o alcoolismo). Este "beber controlado" inclui considerar quantidade, momentos, contextos e outros cuidados, de modo a evitar acidentes e não negligenciar as demais atividades de auto-cuidado (higiene, sono, alimentação, cuidados de saúde, adesão a tratamentos com as diferentes medicações), além de maior atenção em relação a atividades tornadas inseguras ou mesmo incompatíveis com a embriaguez (dirigir, algumas atividades profissionais como operar máquinas, nadar, sexo sem preservativos).

Finalmente, é necessário lembrar que portadores de HIV não raro também são portadores de hepatites virais tipo B ou C: para estas pessoas, o uso do álcool, mesmo em doses "pequenas", pode representar uma agressão suplementar a um fígado já lesado.

Para mais detalhes sobre a interação entre o tratamento dos portadores do HIV e a ingestão de álcool, veja adiante o tópico "Interação entre consumo de drogas e infecção pelo HIV".

Cocaína injetável

A cocaína é um sal facilmente solúvel em água, com efeitos anestésicos no ponto de inoculação e estimulantes sobre o cérebro e o sistema nervoso central. O efeito da injeção intravenosa dura por volta de 30 a 40 minutos (conforme a quantidade e a qualidade da droga). Além dos efeitos estimulantes no cérebro, a cocaína aumenta os batimentos cardíacos e a pressão sangüínea e causa estreitamento dos vasos sangüíneos (o que pode ser perigoso por facilitar infartos ou acidentes vasculares cerebrais - "derrames").

Os danos mais comuns entre os usuários de cocaína injetável são as infecções decorrentes da inoculação de sujeira contida nas mãos que manuseiam os aparatos de uso (copinho, seringa, filtro, água) ou de bactérias da própria pele, no ponto de injeção, que são levadas para dentro da veia ao picar a pele sem limpá-la antes. Estas bactérias podem causar abscessos no ponto da injeção, infecções no coração (endocardites) ou outros órgãos internos aonde venham a se instalar, além de poderem se reproduzir no próprio sangue e causar infecção generalizada (septicemia), principalmente em pessoas debilitadas. Outro risco muito temido é a transmissão de doenças por sangue contaminado, como as hepatites B e C (raramente, a hepatite A), infecções pelo HIV, HTLV I e II (vírus causadores das leucemias/linfomas das células T e de uma doença neurológica denominada paraparesia espástica) e, menos comumente, sífilis, doença de Chagas e malária. Os citomegalovírus e os vírus da herpes constituem preocupação maior para portadores do HIV, a quem podem causar doenças graves, e podem ser transmitidos pela via parenteral (sangüínea).

O pó da cocaína não é isento de impurezas e contaminantes, tanto do próprio pó da cocaína, que não é preparado nem embalado de maneira estéril, quanto das impurezas acrescentadas pelos distribuidores e revendedores (tais como o fermento químico em pó, amido de milho ou trigo, talco)(), pós estes também contaminados com bactérias e fungos. O fato de a cocaína ser mercadoria ilícita contribui para a inexistência de controle de sua qualidade. É possível que, num mercado lícito e de fato regulamentado, a cocaína tivesse sua qualidade melhor controlada, com menores riscos para os consumidores. O próprio mercado talvez se encarregasse de eliminar as "marcas" menos puras (o que ocorre, em certa medida, nos mercados norte-europeus, pela atuação das associações de usuários de drogas no sentido de controlar a pureza dos produtos comercializados). O uso de drogas com grau de pureza desconhecida pode levar à exposição a doses maiores que as calculadas. Para evitar o risco de overdose, não se deve nunca injetar o conteúdo de uma seringa de uma vez, mas sim injetar uma pequena dose primeiro, avaliando então seu efeito. Se possível, aplicar sempre com alguém "de cara limpa" por perto.

Usuários "pesados", após anos de consumo e sem treinamento em técnicas de punção venosa, acabam por provocar fibrose e desaparecimento (colabamento) das veias superficiais, com veias cada vez mais "difíceis". Isso é especialmente verdade entre as mulheres, cujas veias são menos visíveis e mais frágeis. Esse fato pode levar à punção de veias em locais inadequados, como ferimentos já abertos, inclusive infeccionados, o que acrescenta o risco de levar para o sangue pus ou sujeiras da ferida (além de impedir a cicatrização pelas repetidas agressões ao tecido). De especial risco são os ferimentos com crostas ou pontos de necrose - tecido enegrecido e morto nas bordas ou fundo da ferida -, condições ideais para desenvolvimento de bactérias anaeróbias causadoras do tétano. Ensinar como puncionar uma veia aos UDI evita grande parte das complicações decorrentes da má técnica - inclusive infecções -, além de constituir recurso importante para aqueles que se mantêm injetando, por conservar suas veias.

"Kits" com material de prevenção e instruções quanto ao seu uso são habitualmente distribuídos pelos Programas de Redução de Danos do país, e contêm camisinhas, seringas limpas, água destilada, potinho, papel com álcool (para limpeza da pele), além de folheto com orientações, inclusive sobre como puncionar veias e onde buscar cuidados de saúde.

Entre as estratégias de redução de danos para consumidores de cocaína injetável há tanto ações de caráter preventivo como redutoras de danos propriamente ditos. Vacinas contra a hepatite "B" e o tétano são obviamente preventivas.

Cuidados gerais de higiene constituem ótima estratégia de RD em relação ao consumo de qualquer droga. Deve-se sempre lavar bem as mãos antes de iniciar o preparo. Deve-se utilizar sempre seringas novas e estéreis, mesmo quando se usa sozinho. Caso não haja outra alternativa que limpar seringas (por exemplo, nos presídios onde o acesso a seringas novas é limitado e sua distribuição nem sempre aceita), cabe lembrar que a concentração mínima necessária da "água sanitária" (hipoclorito de sódio) é de 4,25% para limpeza, mas que mesmo com esta concentração pode-se não obter a completa dissolução dos coágulos presentes nas seringas. Os demais equipamentos utilizados no preparo também devem ser limpos (potinhos e colheres). Em se tratando de seringas de vidro, é necessário lavá-las, e depois fervê-las por pelo menos 20 minutos (iniciar a contagem de tempo a partir do momento em que a água começar a ferver). Existe um estudo da equipe do projeto ALIVE, liderada por David Vlahov (Baltimore, EUA), mostrando como as pessoas tendem a fazer a limpeza das seringas de maneira menos eficaz que o necessário, ainda quando relatam estar seguindo rigorosamente os procedimentos recomendados, reforçando a inadequação de se reaproveitar seringas.

Apenas não compartilhar seringas não constitui alternativa totalmente segura: UDI que só usam a própria seringa, sem compartilhá-la, mas reutilizam seringas já usadas por eles próprios continuam sob risco, devido ao uso de agulhas rombudas e sujas, fontes de lesões às veias e infecções.

Acidentes também acontecem: injetar fora da veia, quebras de agulhas dentro da pele pelo uso de nova dose, quando ainda sob efeito da dose anterior ou devido ao tremor da fissura, portanto com dificuldade em encontrar a veia, além da injeção com agulhas usadas/enferrujadas em locais escuros e sujos. Desvantagem adicional para os usuários (e argumento sensibilizador para eles) é o fato dos coágulos nas seringas usadas poderem, durante a injeção, entupir a agulha, impedir a injeção e provocar a perda da dose preparada().

É aconselhável diluir a droga com água esterilizada em potinhos ou colheres, de fato, limpos - se possível fervidos ou limpos com álcool. A saliva não limpa agulhas nem a pele: pelo contrário, é contaminada com bactérias perigosas, caso sejam injetadas. Utilizar sempre filtros de algodão limpo, manuseados com as mãos limpas. Limpar bem a pele com álcool no local da picada, preferindo as veias mais grossas e profundas. Nunca injetar em artérias - as "veias" que pulsam, cujo sangue é muito vermelho e enche a seringa mesmo sem ser aspirado não são veias, mas artérias: a cocaína provocará estreitamento ou mesmo "fechamento" da artéria e impedirá o membro de receber sangue, o que pode causar necrose e perda do braço, mão ou qualquer que seja a extremidade que recebe o sangue levado por esta artéria.

Também evitar injetar em veias dos pés ou pernas, principalmente em varizes, por risco de formação de coágulos que podem causar entupimento de outros vasos ou órgãos, por exemplo, veias do pulmão ou do cérebro, causando trombose. Injetar pequeno volume e lentamente, para permitir uma avaliação do efeito, e não injetar quantidade que possa ser perigosa. Não injetar em locais da pele onde existam ferimentos ou infecções e tratar qualquer infecção que aparecer na pele. Cuidar da saúde: alimentar-se bem, dormir, beber bastante água (principalmente se houver o hábito de usar cocaína associada a bebidas alcoólicas). A cocaína também faz perder o apetite e pode levar a emagrecimento rápido (veja detalhes sobre o crack, adiante).

Além das medidas comentadas acima, se o indivíduo for portador do HIV temos de lembrar os seguintes pontos: quem tem contagem de células CD4+ abaixo de 200/mm³ está sob maior risco de infecções por bactérias, sendo indicado o uso contínuo de antibióticos profiláticos, como sulfametoxazol-trimetoprim (Infectrim®, Espectrim®, Bactrim® e outras marcas), ou outros, a critério médico. Estes riscos estarão provavelmente aumentados quando houve infecção/ções anterior(es), mesmo se a contagem de células CD4+ estiver acima de 200/mm³, mas não justificam o uso de antibióticos por conta própria (seja ou não o indivíduo portador do HIV), como por parte de alguns UD quando percebem febre, uma vez que estes antibióticos podem determinar a seleção de bactérias resistentes e o mascaramento de infecções como as endocardites (que podem passar desapercebidas se houver o uso concomitante de antibióticos, evoluindo então com mais gravidade, e fazendo com que haja maiores dificuldades de diagnóstico e tratamento). Cabe lembrar que as impurezas presentes nas drogas, uma vez injetadas nas veias, também podem causar febre sem que necessariamente haja infecção.

Caso seja feito uso de qualquer medicação contra convulsões ou para tratamento psiquiátrico (por exemplo, fenobarbital, hidantoína, haloperidol, calmantes) cabe lembrar que a cocaína pode atrapalhar o tratamento: ela pode desencadear convulsões, perturbar o sono ou provocar mais agitação. Se o usuário sofre de psicose, existe o risco de desencadear um surto psicótico: é boa idéia informar a quem cuida do usuário sobre o consumo da cocaína e sobre os remédios que este utiliza, para orientação médica em caso de complicações.

Alguns portadores de HIV possuem cateter permanente implantado (geralmente sob a pele no peito, conectado à veia que entra direto no coração), e perguntam sobre seu uso para injeção da solução de cocaína. Nossa impressão é de que a injeção neste cateter é de altíssimo risco: a cocaína provoca vários efeitos adversos sobre o coração (os casos de morte por overdose de cocaína estão freqüentemente relacionados a complicações cardíacas), como espasmo das artérias coronárias - que pode resultar em infarto agudo -, parada cardíaca, pressão sangüínea muito elevada (com risco de acidentes vasculares - "derrames"), além do perigo de contaminar com infecções o cateter e torná-lo inviável (do ponto de vista da administração dos medicamentos), levando à necessidade de sua retirada (um complicador grave do tratamento, já que as pessoas que possuem cateter permanente habitualmente estão em tratamento contínuo com drogas muito necessárias, cuja interrupção pode ter conseqüências graves, como a perda da visão, se o cateter estiver sendo usado para aplicações de Ganciclovir).

Cocaína inalada, Merla e Crack

A cocaína inalada é o mesmo pó acima descrito, usada por inalação. Merla e crack são sais de cocaína associados a outras substâncias de modo a tornar sua evaporação mais fácil, vapores esses que são "fumados".

A cocaína "cheirada" causa vasoconstrição ("estreitamento" dos vasos) na mucosa nasal, que com o uso continuado pode sofrer ulcerações e necrose - inclusive com perda do septo nasal. Estas ulcerações podem provocar sangramentos, mesmo pequenos, sujando os tubos usados para a inalação com sangue/secreções e, ao serem compartilhados, transmitir infecções. Há suspeitas de que o HIV possa ser transmitido assim, e o vírus da hepatite C seguramente o é. Portanto, umas das estratégias de RD é utilizar o próprio canudo e controlar a quantidade e a freqüência das inalações, de maneira a não provocar ulcerações na mucosa e permitindo que ela cicatrize.

Usuários pesados de crack absorvem vapores e aerossóis de grande quantidade de impurezas resultantes da queima das "pedras", que contêm ácido sulfúrico, querosene, metanol, ácido benzóico e outros solventes (além das cinzas usadas para aquecer as pedras e do bicarbonato). Todas essas impurezas são muito irritantes para o aparelho respiratório e causam sinusites, bronquites, pneumonias químicas, agravam a asma e facilitam a ocorrência de pneumonias bacterianas. A tosse induzida (ou piorada) dos usuários pesados de crack é facilitadora da transmissão de tuberculose entre os usuários, às vezes reunidos para fumar em locais mal ventilados e escuros - de modo a evitar a polícia -, mas expostos a condições ideais para a propagação do bacilo. Essas mesmas circunstâncias são freqüentes no contexto de consumo de outras drogas e ajudam a explicar a alta prevalência de tuberculose entre UD.

O programa de Redução de Danos de Santos (SP) vem distribuindo filtros para serem adaptados aos cachimbos, com boa eficácia em reduzir a quantidade de fuligem e outros contaminantes que os usuários estariam inalando quando fumam o crack. Cabe observar, no entanto, que nem todos os usuários utilizam cachimbos (qualquer lata pode ser usada), e não há no momento filtros adaptáveis aos muitos tipos de aparatos usados para fumar as pedras(). Alguns usuários alegam que portar o cachimbo os denuncia como usuários de crack, e preferem improvisar seus aparatos, sem o uso de filtros.

A distribuição de cachimbos com filtros vem sendo aventada, mas não resolve a questão do sigilo. Os filtros devem ser descartados a cada "fumada", e também não devem ser compartilhados. Desta forma, além de evitar a inalação dos contaminantes, é possível também prevenir infecções transmissíveis pela saliva ou pelo sangue, eventualmente presentes em lesões decorrentes de queimaduras anteriores. Por serem maus condutores de calor, os filtros evitariam ainda as próprias queimaduras, que podem transmitir os agentes infecciosos das hepatites e da herpes.

A cocaína pode determinar a perda do apetite, do sono e da sede: o uso pesado e prolongado pode levar a um consumo rápido e intenso das reservas do corpo, com emagrecimento importante. Esse emagrecimento pode ser evitado com alimentação adequada, hidratação e algumas horas de sono: o uso moderado do crack não necessariamente se faz acompanhar destes danos à saúde.

Da mesma forma que a cocaína injetável, o crack também pode causar convulsões. É bem conhecida a paranóia - "nóia" (delírios e mania de perseguição) -, secundária ao consumo dos derivados da cocaína que pode durar alguns dias, pensamentos repetitivos, perda de memória, alucinações visuais e auditivas, especialmente em usuários pesados, conforme predisposição individual. Estes sintomas, assim como a ansiedade e a "fissura" que se seguem à interrupção depois de uso pesado, podem ser diminuídos com a associação de maconha ao crack ("mesclado")(). A substituição ou associação do crack com o álcool não é reconhecida como redução de danos, podendo, na verdade, maximizar estes danos.

Talvez mais perigoso que o emagrecimento, a asma, a inflamação dos pulmões, a tosse persistente, as sinusites, as pneumonias e o risco de acidente vascular cerebral que os usuários pesados de crack estão sujeitos, é a situação de proximidade e interação destes usuários com crime e contravenções: como todas as drogas ilícitas, seus usuários ficam próximos a ambiente que explora a venda destas substâncias e, portanto, vulneráveis à violência das regras que regem estes contextos. Não se envolver com o tráfico constitui estratégia importantíssima para a redução de danos, e nada justifica o roubo para custear qualquer hábito ou hobby, seja colecionar selos ou comprar crack.

Curiosamente (e causando preocupação), há relatos de troca de crack por uso de cocaína injetável, em Belo Horizonte(), ao mesmo tempo em que se descreve a transição do uso injetável por crack, em outras localidades, como na Bahia, por medo de AIDS.

Maconha

"Maconha" é um dos nomes brasileiros da variedade da planta Cannabis sativa, rica em canabinóides psicoativos (o mais conhecido deles é o THC - "tetra-hidro-canabinol"). O cânhamo é uma variedade da mesma planta, pobre naquelas substâncias. Geralmente é fumada. Em doses baixas tem efeito relaxante e levemente euforizante, em doses altas pode ser alucinógena. Ilegal no Brasil desde 1921 (no Rio de Janeiro existia legislação municipal desde 1830) foi incluída no código penal em 1940. Atualmente, seu consumo é legal em alguns países do Oriente, onde é consumida sob a forma de haxixe, seiva concentrada e desidratada, também fumada (no entanto, o consumo de álcool em alguns daqueles mesmos países, de religião islâmica, é considerado imoral e ilegal)().

Além dos efeitos psicoativos, a maconha causa diminuição da produção de saliva e, nos usuários pesados, isso constitui fator agravante de lesões da gengiva e cáries dentárias (a saliva é importante proteção para a mucosa da boca e para os dentes). É conhecido o efeito de aumentar o apetite ("larica"), e esse efeito, somado à diminuição de náuseas, tem levado ao uso medicinal de um dos princípios ativos da maconha (o "dronabinol", designação do THC sintético), existindo inclusive formulação farmacêutica vendida no Canadá e EUA sob as marcas registradas Nabilone™ e Marinol™.

Estudo recente avaliando a segurança da maconha "in natura" ou do dronabinol em comprimidos, quando comparados com placebos, comprovaram essa utilidade e não evidenciaram nenhuma repercussão aparente sobre a saúde, e tampouco qualquer efeito sobre a carga viral ou a contagem de linfócitos CD4+ de portadores do HIV, ou problemas com o uso de anti-retrovirais().

A maconha tem efeito anti-convulsivante (sendo, portanto, um dos poucos psicoativos que "pode" ser usado por pessoas com histórico de convulsões). As doses altas, alucinógenas, podem causar uma "má-viagem" ("bad-trip") ou um surto psicótico, conforme o estado emocional e estrutura psíquica do usuário.

Sob efeito da maconha, ocorre perturbação da capacidade de memorizar e se concentrar, portanto com prejuízo das habilidades necessárias para atividades como estudar, dirigir ou operar máquinas.

Os efeitos danosos dos cigarros de maconha para a saúde são comparáveis aos do tabaco, com a ressalva de que habitualmente ela é fumada em quantidades menores que o tabaco.

O discurso de que seu uso é mais "natural" que o tabaco (menos contaminada com agrotóxicos, conservantes, etc) só é verdadeiro para os usuários que plantam para seu consumo. Grande parte da maconha consumida no sudeste é oriunda do Paraguai e do nordeste do Brasil, sendo semi-industrializada e contendo diversos aditivos - amônia, antifúngicos, "despistadores" do aroma, agrotóxicos, etc., em concentração e de qualidade não controladas, portanto com efeitos imprevisíveis em termos de toxicologia. A prática de plantar para consumo é, contudo, limitada pela sua ilegalidade no país, e desagrada tanto aos proibicionistas como aos traficantes.

Como todos os psicoativos ilegais, parte substancial dos danos para os usuários e para a sociedade é decorrente da marginalidade e criminalidade a que os usuários ficam expostos pelo contato com as pessoas que exploram o comércio de drogas - em ambiente habitualmente violento e à mercê de regras que ignoram o estado de direito -, sendo razoável repetir a recomendação de não envolvimento com tráfico como estratégia básica de RD, além do cuidado com a execração social a que os usuários de qualquer psicoativo ilegal estão expostos.

Anfetaminas ("moderadores do apetite", "bolinhas", "rebites") e anfetaminas modificadas ("ecstasy", "ice")

As anfetaminas são substâncias produzidas em laboratório com objetivos médicos e utilizadas como psicoativos pelos seus efeitos estimulantes. Causam perda do apetite e são muito usadas como auxílio em dietas para perda de peso, infelizmente pouco eficazes se não acompanhadas de mudanças nos hábitos alimentares: após a interrupção do uso, se o hábito alimentar não tiver sido alterado, o peso anterior é rapidamente recuperado ou mesmo ultrapassado.

Pelo seu efeito estimulante, são também utilizadas como "ferramentas de trabalho" por pessoas que desejam permanecer acordadas por longos períodos (como motoristas de ônibus e de caminhões com cargas perecíveis). Nesta situação, ocorre exaustão compensatória após passar o efeito, quando o cansaço então surge na sua real intensidade e o organismo cobra sua quota de descanso. A falta de apetite e agitação constituem duas causas do emagrecimento freqüentemente observado nestes usuários, e, como no caso da cocaína, usuários pesados de anfetaminas podem sofrer desnutrição e emagrecimento exagerado. A exemplo do álcool e da cocaína, as anfetaminas também podem contribuir para o desencadeamento de convulsões (crises epiléticas).

Dirigir em vias públicas sob efeito de anfetaminas constitui claro desrespeito às pessoas, pelo risco de acidentes causados pelas perturbações nas habilidades necessárias para dirigir com segurança: a noção de tempo e espaço fica prejudicada (com conseqüente prejuízo da capacidade de fazer manobras, calcular tempo de ultrapassagens, ângulo de curvas, etc.). Portanto, as propostas de RD incluem não usar anfetaminas (ou qualquer droga psicoativa que prejudique as habilidades motoras e sensoriais) quando for dirigir ou operar máquinas, ou praticar qualquer atividade que possa colocar outras pessoas em risco. Usar em local e circunstâncias seguras é boa idéia para evitar acidentes, que se aplica ao uso de qualquer psicoativo.

O uso continuado causa tolerância do organismo às anfetaminas: serão necessárias doses cada vez mais altas para se obter o mesmo efeito, com risco de overdose por parte daqueles que, inadvertidamente, ingerem ou injetam a mesma quantidade que utilizavam antes, após alguns dias sem o uso: a tolerância desaparece rapidamente e, ao tomar a dose alta imaginando ser esta ainda necessária, estes usuários estão sob risco de infartos e crises de hipertensão arterial (e, eventualmente, "derrames"). Estratégias de RD para usuários de anfetaminas devem incluir orientação para reiniciar com doses baixas quando da interrupção do consumo por alguns dias.

Anfetaminas modificadas, como a metileno-dioxo-metanfetamina, cuja apresentação mais difundida é o "ecstasy" (ou, numa tradução possível, "êxtase"), podem provocar, além dos efeitos excitatórios característicos das anfetaminas, alteração das sensações e mesmo alucinações: há relatos de intensa sensibilidade a mínimos estímulos físicos ou emocionais. Estas substâncias são pouco tóxicas em doses baixas, embora seu consumo possa se tornar bastante perigoso quando combinado a outras substâncias em pessoas desidratadas, em ambientes fechados e quentes (ver detalhes a seguir).

Pela sua potente ação euforizante, há quem sugira serem elas úteis no tratamento das depressões, embora o efeito "rebote" (após o término dos efeitos da droga) possa determinar depressão ainda mais intensa, necessitando de acompanhamento médico para o seu manejo. Essa potencial aplicação terapêutica das anfetaminas merece investigações posteriores que permitam um maior conhecimento sobre como controlar o efeito "rebote", talvez com a associação de antidepressivos de ação prolongada. Dado o aumento da temperatura corporal e a intensificação de todo o metabolismo, além de efeitos diretos nas glândulas salivares (causando boca seca), uma estratégia de RD importante é o consumo de maior quantidade de água e outros líquidos (bebidas alcoólicas não constituem alternativas válidas, porque o álcool aumenta a diurese e, portanto, aprofunda a desidratação). Isso é particularmente importante se o consumo ocorre em locais com altas temperaturas e onde se pratica atividade física intensa, como discotecas ou festas para dançar ouvindo músicas agitadas por muitas horas (as"raves").

Portadores de HIV em uso de inibidores de protease (principalmente o Ritonavir) estão sob risco aumentado de overdose: o Ritonavir aumenta em até 4 vezes o efeito das anfetaminas. A suspensão do tratamento antiviral para usar anfetaminas é sempre um risco por facilitar o surgimento de vírus resistentes e reverter os benefícios que os usuários poderiam lograr com o tratamento: sugerimos discutir as opções (utilizar doses mais baixas das anfetaminas, não utilizá-las, trocar o esquema antiviral) caso a caso, conforme a freqüência e a intensidade do uso, com profissionais da saúde.

Havendo uso intravenoso das anfetaminas, aplicam-se as medidas de RD descritas anteriormente para a cocaína.

Cogumelos, LSD e chás de plantas alucinógenas

Há enorme variedade de plantas capazes de induzir estados alterados de consciência, sendo difícil comentá-las sem especificar de qual planta se trata. Uma propriedade comum à maioria destas plantas e substâncias é a capacidade de provocar alucinações. Em geral, estas substâncias presentes nas plantas são ingeridas sob a forma de chás ou infusões com objetivos recreativos ou filosóficos/religiosos (LSD, cogumelos e chá do "Santo Daime").

O LSD ("doce", na gíria dos usuários) é uma droga sintética, semelhante aos produtos naturais encontrados nos fungos. A toxicidade das plantas usadas pelos rituais no "Santo Daime" (mistura de cipó jagube e folhas de chacrona, denominada "Ayahuasca") e do LSD é extremamente baixa, mesmo quando sua potência psicoativa é intensa. Desta forma, os riscos para a saúde associados ao consumo daquelas plantas e do LSD são limitados, embora os cogumelos possam ser perigosos pelo risco de confusão entre espécies alucinógenas e venenosas. Não raro, o mesmo cogumelo possui tanto substâncias tóxicas como alucinógenas e há pouco conhecimento sobre os cogumelos brasileiros.

O LSD pode causar "flash-backs": ressurgimento dos efeitos alucinógenos horas ou dias (ou mesmo semanas) depois do consumo, o que pode ser perigoso se ocorrerem, por exemplo, ao estar dirigindo automóveis, e causar ansiedade pela incapacidade de controlá-los.

Outras plantas com substâncias semelhantes à atropina, como as do gênero Datura ("trombeteira", "saia branca", "lírio") também causam efeitos "anti-colinérgicos" em vários órgãos do corpo (alguns potencialmente danosos), com doses menores que as necessárias para causar alucinações (que podem durar horas). Dentre os efeitos perigosos, cite-se o aumento dos batimentos cardíacos e da temperatura do corpo (até mais de 40^o C), este último incomum, mas com descrições de quadros muito graves e convulsões. O uso de pequenas quantidades é menos arriscado, com efeitos alucinógenos também menos intensos.

Diversas medicações contêm o mesmo princípio ativo destas plantas, como o Artane®, Akineton® e Bentyl®, que ocasionalmente são, ao invés de ingeridos, dissolvidos em água e injetados na veia. Neste caso, aplicam-se as estratégias de RD já descritas para a cocaína injetável, que aliás, se aplicam ao uso intravenoso de qualquer droga.

Estratégias de RD do uso de Ayahuasca são comuns nos rituais do Santo Daime: cuidados com as pessoas que estão sob seu efeito para que não se acidentem, ajuda e suporte quando ocorrem vômitos e dores abdominais.

É fundamental não consumir cogumelos desconhecidos ou se não há quem os saiba reconhecer. Tanto para cogumelos como para o LSD, talvez o maior risco seja o de acidentes quando sob seu efeito, minimizáveis com o uso em ambiente seguro e com alguém "de cara limpa" por perto, além de evitar misturas com álcool e outras substâncias psicoativas. Como os cogumelos alucinógenos podem ser hepatotóxicos (tóxicos para o fígado), é necessário lembrar que pessoas com doenças do fígado pré-existentes podem ter seus quadros agravados, sendo ainda possível que algumas drogas usadas por portadores do HIV tenham interações com cogumelos alucinógenos, alterando mutuamente seus efeitos, de forma ainda pouco conhecida.

Heroína

A heroína é um derivado semi-sintético do ópio, sintetizada, a princípio, para uso como analgésico. Além do efeito analgésico, ela dá origem a sensações profundamente apaziguadoras e relaxantes. É classificada como depressora do sistema nervoso central, e suas ações analgésicas e relaxantes estão relacionadas ao entorpecimento, que pode atingir outras funções como a respiratória e os batimentos cardíacos. Os efeitos de diminuição dos movimentos intestinais (peristaltismo) fazem com que os opióides (mas não a heroína) venham sendo utilizados como antidiarréicos. No uso intravenoso, não são raros os casos de intoxicação e overdose por heroína nos países onde seu consumo é comum, principalmente por uso de drogas com concentrações desconhecidas, contaminantes e misturas de diferentes substâncias. Dessa forma, uma estratégia de RD fundamental é o uso de pequena dose para avaliar a pureza e seu efeito antes de injetar a dose restante.

O fenômeno de desenvolvimento de "tolerância" descrito para usuários freqüentes de anfetaminas também ocorre com usuários habituais de heroína, sendo um dos fatores responsáveis por casos de overdose ao se reiniciar o uso após período de abstinência. A tolerância à heroína pode exigir doses até 100 vezes maiores que as iniciais para a obtenção de efeitos similares. Indivíduos que se utilizavam grandes doses e ficaram abstinentes, só podem reiniciar o consumo com doses pequenas e não com a quantidade usada da última vez antes da interrupção.

Todos os cuidados necessários ao preparo de doses injetáveis descritos para a cocaína (de lavar as mãos ao cuidado com a pele e com as veias, das vacinas ao tratamento das infecções) se aplicam aos usuários de heroína. O fato de seu preparo exigir calor para a diluição (ao contrário da cocaína, que se dissolve bem à temperatura ambiente), e do seu efeito durar horas (enquanto a cocaína injetável dura menos de uma hora), com necessidade de menor número de aplicações por parte dos usuários pesados, ajuda a explicar porque os usuários de heroína são relativamente menos vulneráveis (frente aos usuários de cocaína) a se infectarem com bactérias ou fungos que possam estar na droga ou na água, ou por infecções transmissíveis pelo compartilhamento do aparato de preparo e consumo, sujos de sangue. Os riscos, no entanto, são menores, mas de forma alguma inexistentes: além do calor não ser suficiente para esterilização (que seria a eliminação de todos os esporos de bactérias e fungos), durante a aplicação, o sangue aspirado para a seringa a contamina.

A substituição da heroína injetável pela metadona oral é bastante vantajosa em termos de RD. Essa vantagem é ainda maior se lembrarmos que o efeito mais dilatado no tempo da metadona, ao exigir menos doses diárias, "liberta" o usuário para fazer outras coisas não relacionadas à obtenção, preparo e consumo de drogas, ampliando seu repertório de atividades cotidianas e suas perspectivas de vida.

Cabe lembrar que a metadona tem seus efeitos alterados em portadores do HIV que estejam se tratando com Ritonavir (redução de até 37% da ação da metadona), Nevirapina e Efavirenz (redução de até 60% do efeito da metadona). Essa interação não parece ser impeditiva do uso dos antiretrovirais, mas pode exigir ajuste da dose do opiáceo.

Não existem programas de fornecimento de metadona no Brasil, onde o consumo de heroína e ópio, no momento, é pouco relevante. A introdução, com boa adaptação, da papoula no Chile (e outros países andinos) vem fazendo com que estes países se tornem fornecedores de ópio e seus derivados, cujas rotas de tráfico passam pelo Brasil, sendo esperado um aumento, em médio prazo, do número de usuários destes produtos pela sua maior disponibilidade. As características sociológicas/comportamentais dos usuários de heroína provavelmente serão diferentes das dos usuários de cocaína, o que poderá levar à necessidade de revisão das técnicas dos programas de RD ora em operação no Brasil, com experiência de trocas de seringas apenas entre usuários de cocaína.

Tabaco

O tabaco é planta nativa das Américas, rica em uma substância estimulante do sistema nervoso - a nicotina -, e é consumido sob a forma de pó para inalação ("rapé"), folhas secas mascadas ou - na modalidade mais comum e difundida - fumadas. A nicotina tem efeitos sobre a capacidade de concentração e rapidez de raciocínio, podendo também ter efeito relaxante sobre a musculatura e levemente euforizante/antidepressivo.

A fumaça dos cigarros, charutos e cachimbos de tabaco possuem muitas substâncias agressivas para as mucosas da boca, aparelho respiratório, e tóxicas para o corpo de um modo geral. A nicotina, nas doses habitualmente obtidas com a fumaça dos cigarros, não causa perturbações no funcionamento cerebral que justifiquem sua restrição quanto a atividades que exijam capacidade de decisão ou habilidades motoras.

Portadores do HIV possuem maior risco de desenvolvimento de doenças das gengivas, periodontites e cáries dentárias, que podem ser agravadas pelo uso pesado do tabaco, fumado ou mascado. Visitas mais freqüentes ao dentista e maior cuidado com higiene bucal, com pronto tratamento de lesões iniciais, constituem sugestões para RD de tabaco. Da mesma forma, profissionais responsáveis pelo check-up de fumantes pesados e de longa data devem estar atentos para a detecção precoce de cânceres da boca, garganta, pulmões e bexiga, só para citar os mais freqüentes.

Fumantes "pesados" de tabaco também devem ser alertados para sua maior vulnerabilidade a complicações comuns em tabagistas e tornadas ainda mais comuns pela infecção pelo HIV: derrames e tromboses são eventos bem conhecidos tanto em tabagistas como em portadores do HIV. Como os inibidores de protease alteram o metabolismo de açúcares e gorduras, há ainda risco aumentado de infarto: a associação com o tabagismo representa aí mais um fator de risco em longo prazo. Mais do que nunca é necessária a adoção de hábitos que diminuem estes riscos, como a atividade física e dieta saudável.

Há relatos acerca de uma maior ingestão de ácido ascórbico (vitamina C) como estratégia útil para diminuir a toxicidade do tabaco, devido à ação antioxidante desta vitamina.

Os efeitos do tabaco sobre a saúde, assim como de qualquer outra droga (com exceção do álcool), são diretamente proporcionais à intensidade e ao tempo de consumo. Se há danos à saúde, é importante lembrar que mesmo uma diminuição na quantidade de cigarros fumados já é benéfica, e considerada iniciativa de RD.

Posto que a síndrome de abstinência da nicotina pode ser intensa e de difícil tolerância (mesmo para quem está tentando apenas diminuir a quantidade de cigarros fumada), o uso de formas alternativas de assimilação de nicotina para atenuação dos sintomas, como adesivos e gomas de mascar, em terapias de substituição, pode ser considerado uma estratégia de RD. Embora mascar tabaco não seja um hábito isento de riscos à saúde - há associação com doenças das gengivas e cânceres da boca - constitui alternativa menos danosa para fumantes "pesados".

Ainda que não existissem danos à saúde para os "fumantes passivos" (os efeitos da fumaça ambiental para quem não fuma, de difícil comprovação em estudos epidemiológicos exclusivamente baseados em observações), apenas o desconforto que algumas pessoas relatam com a fumaça em seu ambiente justifica, a nosso ver, as leis em defesa de ambientes livres do cigarro: trata-se de uma questão de civilidade e respeito mútuo não perturbar o ambiente partilhado, seja com barulho, bagunça ou fumaça, independentemente da existência ou não de danos à saúde. Por outro lado, não são raras reações de perseguição e patrulhamento ideológico - verdadeira "caça as bruxas" -, dirigida a tabagistas, o que nos soa igualmente desrespeitoso. A aversão à indústria do tabaco, acusada de omissão de informações, manipulação genética de cepas de tabaco para obtenção de maiores teores de nicotina (com um maior potencial de desenvolvimento de dependência química), além de outros comportamentos eticamente questionáveis, não pode ser transferida para os fumantes como se estes fossem seus "cúmplices". Convivência mutuamente respeitosa também é redução de danos.

Interação entre consumo de drogas e infecção pelo HIV

Além dos pontos discutidos quando da descrição dos usos e efeitos de cada droga, há outros aspectos de interesse para as pessoas vivendo com HIV e com AIDS, comentados a seguir.

Questão freqüentemente formulada pelos portadores, principalmente por aqueles que estão em tratamento ou que o iniciam, é "posso beber?", ou "posso usar drogas?". Nossa postura é de lembrar que o objetivo do tratamento é permitir vida normal. Em princípio, o tratamento anti-HIV não constitui contra-indicação absoluta para o uso de psicoativos, não se justificando a interrupção do uso dos antiretrovirais quando do consumo de quantidades pequenas. Para definir o que se considera "quantidade pequena", é razoável discutir caso a caso. Regra geral, uma dose de cachaça, um copo de vinho ou uma cerveja ao almoço é saudável - exceto se houver alguma contra-indicação específica, como no caso dos portadores de neuropatia, hepatites ou pancreatite, ou ainda aqueles com convulsões de difícil controle e que podem ser agravadas pelo álcool, cocaína, crack e anfetaminas. A questão, portanto, é: o que se entende por "beber" ou "usar" drogas? Algumas pessoas não conseguem manter o controle e acabam bebendo muito quando começam, portanto, talvez para elas seja melhor não beber nada. No que tange à necessidade de autocontrole, o mesmo raciocínio se aplica a quaisquer drogas.

Para identificação dos riscos, é mais apropriado avaliar os padrões de uso e discutir usos leves ou pesados, do que focalizar o raciocínio em drogas leves ou pesadas, já que a existência de danos (ou de benefícios) é conseqüência dos padrões e formas de consumo das substâncias: quantidade, contexto do uso, estado de saúde prévio e mesmo aceitação familial, social e legal().

O uso de qualquer psicoativo deve ser compatível com o estado de saúde do usuário, avaliando-se os efeitos das diferentes substâncias no organismo (incluindo eventuais interações entre os psicoativos e os medicamentos em uso) e efeitos do padrão de consumo na saúde como um todo - adesão ao tratamento, padrão de sono, alimentação, atividades físicas, bem-estar geral.

O uso pesado de drogas (não exatamente qualquer uso) dificulta a aderência ao tratamento, facilita reinfecções e exposição a infecções adicionais, além dos possíveis efeitos adversos do abuso de drogas sobre a saúde de per si. Contudo, os efeitos deletérios sobre a saúde de alguns usuários estão provavelmente mais relacionados à desorganização ou ausência de rotinas de autocuidado (higiene, alimentação, hidratação, sono, busca e adesão ao tratamento para as infecções) do que propriamente a efeitos tóxicos das substâncias.

Possíveis efeitos das drogas como causadoras, por si mesmas, de imunodeficiência, têm sido aventados(). Cabe observar, contudo, que as más condições de higiene, a desnutrição e as dificuldades de acesso a cuidados de saúde não-segregantes são mais importantes que estes efeitos no sentido de determinar quadros clínicos desfavoráveis e mesmo imunodeficiências.

Pela maior prevalência de tuberculose entre UD, mesmo entre indivíduos não portadores do HIV, é possível que haja benefício em um uso mais liberal da vacinação (BCG), com reforços a cada 10 anos, e de medicamentos profiláticos (como a isoniazida) para casos específicos (contatos com doentes de tuberculose e PPD reator), sob supervisão médica. Outras vacinas - para a hepatite B e o tétano - também devem ser mais lembradas e utilizadas de forma ampliada.

O tabaco (para os fumantes "pesados") e o etanol são estimulantes de enzimas hepáticas, o que pode acelerar o metabolismo de algumas medicações e, portanto, diminuir seu efeito terapêutico().

Quanto à associação de antiretrovirais com os psicoativos, além dos pontos já discutidos quando da descrição de cada droga, acrescentamos ter observado em pequena amostra de pacientes do Hospital Eduardo de Menezes (Belo Horizonte, MG) que o efeito semelhante à embriaguez provocado pelo Efavirenz (Stocrim®) parece ter funcionado como "reforço positivo", desencadeando fissura - intenso desejo de usar psicoativos - em alguns usuários pesados de álcool, cocaína e crack. Esse efeito, contudo, não tem sido relatado por usuários de maconha. A discussão e alerta sobre este ponto com usuários de drogas ajuda a gerenciar complicações como o abandono de tratamento relatado por UD sob alegação de que o Efavirenz "me fazia usar crack".

Já os portadores do HIV em uso de inibidores de protease (principalmente Ritonavir) devem ficar atentos ao uso combinado com medicamentos nem sempre relatados nas consultas, como o Viagra®, que pode ter seu efeito potencializado: recomenda-se usar apenas ½ comprimido de 100mg, e só aumentar a dose do Viagra® se após 60 minutos os efeitos não forem semelhantes aos obtidos com dose plena. Da mesma forma, a associação de inibidores de protease com medicamentos à base de plantas como o hipérico, utilizado como "calmante natural" apresenta risco de intoxicação e diminuição do efeito dos inibidores de protease, com prejuízo para o tratamento.

Existem relatos de uma maior freqüência de recusa de tratamento entre UDI, quando comparados a outros UD() e àqueles que não fazem uso habitual de quaisquer drogas, mas o uso de drogas em geral, quando se levam em consideração outros fatores como o status social e perfis psicológicos, não constituiu fator preditor de pior adesão ao tratamento antiviral no estudo feito por Nemes e colaboradores().

Em outro estudo que avaliou fatores de adesão ao tratamento de tuberculose entre pessoas vivendo com HIV e com AIDS, usuárias de drogas(), apenas o fato de ser usuário de drogas não constituiu fator determinante de pior adesão, frente aos não usuários. Essa impressão é compartilhada por Jordan e outros(), que referem "(...) a não aderência ao tratamento (...), mais do que ao uso de droga em si, pode estar relacionada ao ‘estilo caótico de vida’ de alguns UDI", e alertam para a inadequação de se presumir que todo usuário de drogas tenha um estilo de vida caótico, o que não é necessariamente verdade mesmo para usuários de drogas injetáveis (UDI). Esta ressalva é fundamental para evitar que UD tenham seu acesso ao tratamento restringido por preconceitos dos cuidadores, que poderiam deixar de prescrever os medicamentos necessários por suporem que eles estariam a priori "condenados" a ter má adesão ou a serem "incapazes de aderir aos tratamentos". A propósito, a constituição brasileira afirma "todos são iguais perante a lei", e não "todos são iguais, exceto os usuários de drogas": discriminação é crime().

Independentemente da decisão das pessoas que são portadoras de HIV e usuárias de drogas quanto a continuar ou não usando drogas, elas têm direito ao tratamento e às orientações no sentido de diminuir os riscos à sua saúde, constituindo obrigações éticas dos trabalhadores da saúde a atenção para com esta população e a capacidade de lidar com situações desta natureza, sem condicionar o tratamento da infecção ao abandono do uso de drogas, mas sim aprendendo a abordar estes desafios. Discordamos dos programas norte-americanos, que condicionam o acesso ao tratamento das conseqüências clínicas da infecção pelo HIV à participação dos usuários de heroína nos programas de substituição com a metadona.

Mesmo em serviços de referência é freqüente a ocorrência de atos de negligência - como uma menor oferta de remédios para dor - por parte de cuidadores com relação a portadores do HIV usuários de drogas, sob a alegação de estarem as substâncias analgésicas sendo utilizadas por "puro vício", mesmo quando há causas bem definidas para as dores, sempre lembrando que analgésicos comuns não são psicoativos. Essa negligência, que não deixa de ser uma forma implícita de punição aos UD, que pode vir escamoteada sob acusações contra os UD de serem "manipuladores", "queixosos", "sociopatas" ou "problemáticos", espelha, na verdade, o desconhecimento e a incapacidade por parte dos técnicos da saúde em lidar com UD, e em focalizar a sua ação na abordagem dos problemas de saúde ao invés de se deterem em julgamentos morais.

As relações deterioradas ou mesmo não existentes entre cuidadores e UD são causa de relutância e atraso por parte dos usuários de drogas em buscar cuidados - por temor de serem segregados ou de terem de lidar com a intolerância com que não raro se deparam -, e de má adesão ou abandono precoce dos tratamentos. Não se pode esquecer que o tratamento eficaz (com duração e doses corretas) dos quadros infecciosos diminui a carga de patógenos viáveis nos portadores (a "carga de infecção" ou infectividade) e, portanto, contribui para diminuir a transmissibilidade, tanto via sexo como sangue, do HIV e dos vírus da herpes ou das hepatites, do mesmo modo como o tratamento da tuberculose diminui o número de casos secundários entre os contatos das pessoas infectadas pelo bacilo de Koch. O tratamento dos doentes (além do benefício óbvio para a saúde dos tratados), a prevenção de infecções e doenças entre usuários de drogas, através da vacinação (contra hepatites, tuberculose, tétano) ou de medidas que tornem as relações sexuais e o uso de drogas mais seguros, constituem iniciativas de redução de danos para os usuários de drogas de um modo geral, seus próximos e a coletividade.

Parte deste aprendizado de convivência com os usuários de drogas (ou quaisquer outras populações com determinados hábitos e práticas que possam ser objeto de estigma) consiste em estarmos atentos às expressões que utilizamos para nos referirmos aos usuários de psicoativos: "vício" é palavra usada para apontar comportamentos e hábitos sobre os quais temos críticas do ponto de vista moral. Ao rotular alguém de "viciado", podemos ser interpretados como se estivéssemos dizendo: "eu o condeno". Essa interpretação é de caráter depreciativo e inferiorizante deste "viciado" em relação a quem o rotula, e é claro que isso influencia a relação que se estabelece com ele, impedindo a troca de informações importantes: ninguém conhece melhor os processos de preparo e consumo de drogas que os próprios usuários, conhecimento esse fundamental para a identificação de pontos passíveis de serem trabalhados no sentido de um uso mais seguro de drogas, com ajuda do olhar dos técnicos da saúde, rompendo o processo de marginalização, por si só fonte de danos.

Efeitos sobre a contagem de células CD4+ e sobre a carga viral

As pessoas infectadas pelo HIV possuem muitas células com infecção latente: células em cujo código genético existe a informação de como fazer HIV, mas que só o farão quando estimuladas. Esse estímulo pode ser, por exemplo, uma infecção ou uma proteína estranha inoculada no corpo. Quando alguém utiliza uma seringa suja de sangue, além do risco de infecções (inclusive pelo próprio HIV, aumentando e, possivelmente, diversificando os vírus presentes no organismo), está recebendo proteínas do sangue de outra pessoa que funcionam como estímulos para que as células latentes iniciem a produção de HIV, portanto aumentando sua carga viral, o que por sua vez pode levar à queda no número de células CD4+.

Nos primeiros seis meses da infecção, o organismo das pessoas infectadas pelo HIV busca estabelecer um equilíbrio com o vírus, que tende a atingir um "estado de ajuste" ("set-point"), onde a carga viral se mantém razoavelmente estável. Isso acontece em parte por que as defesas do corpo contra o vírus conseguem organizar com alguma eficácia uma resistência. Quando um portador se reinfecta com mais partículas virais (existem muitos subtipos do HIV ou "cepas"), ele adquire vírus diferentes do "seu" e isso causa perturbação naquele equilíbrio (além do risco de aquisição de cepas de HIV resistentes aos tratamentos). Os portadores do HIV são, portanto, ainda mais vulneráveis a danos por reinfecções (e outras infecções) que os não portadores: não faz sentido imaginar que "não preciso me prevenir por que já sou infectado". Tal vulnerabilidade ampliada independe da forma de exposição a mais vírus, seja por sexo ou sangue nas seringas. Sexo mais seguro e uso mais seguro de drogas constituem ambos, em quaisquer circunstâncias, estratégias de RD.

Um ponto delicado: quimioprofilaxia pós-exposição a HIV por compartilhamento de seringas

Desde 1995, sabe-se que o uso de antiretrovirais imediatamente após exposições acidentais ao HIV, como entre trabalhadores da saúde que se espetam com agulhas sujas, reduz em até 80% a chance do acidentado se infectar. Este esquema profilático deve ser idealmente iniciado até 2 horas depois do acidente e durar de 4 a 6 semanas.

É possível que algumas pessoas que tenham, em circunstância incomum (não sejam compartilhadores "habituais" de seringas), compartilhado seringas sujas de sangue, se beneficiem da profilaxia com antivirais. Para as pessoas que compartilham seringas, não existe indicação de uso de antivirais a cada vez que ocorrer compartilhamento: além de impraticável (o indivíduo se manteria em uso, por períodos extremamente longos, de antiretrovirais profiláticos), propiciando a emergência de vírus resistentes, o que dificultaria muito ou mesmo impossibilitaria tratamento, caso necessário. Há ainda o temor (não investigado) de que a disponibilização de medicamentos profiláticos para usuários pesados de drogas injetáveis possa provocar "relaxamento" nas medidas de redução de danos mais eficazes, que são o uso de material limpo e individual para o consumo de drogas e a adoção de medidas de sexo mais seguro.

Merece ser citado estudo de Schechter e colaboradores() que avaliaram o efeito da disponibilização de medicamentos profiláticos - em dose suficiente para início do tratamento, até buscar ajuda em serviço de saúde - para uso após exposição a sexo sem proteção, concluindo que a posse dos medicamentos, ao invés de diminuir, favoreceu a adoção de medidas de sexo mais seguro (inclusive preservativos): a explicação oferecida por aqueles autores é que os medicamentos no bolso funcionariam como um "lembrete" da materialidade dos riscos e da necessidade de proteção.

Este ponto, como se vê, é hoje polêmico. O Ministério da Saúde não autoriza a prescrição de antiretrovirais profiláticos para outras formas de exposição além de acidentes ocupacionais ou gestantes portadoras do HIV. Nossa postura no que diz respeito a usuários de drogas, contudo, é de avaliação caso a caso e indicação de profilaxia, inclusive também contra hepatite B, em circunstâncias excepcionais. O mesmo raciocínio se aplica a exposições devidas ao sexo sem proteção, como estupros ou acidentes com ruptura de condoms entre parceiros discordantes (quando um deles é sabidamente portador e o outro não), adeptos de sexo seguro.

Conclusões e considerações finais

Para os que sofrem danos decorrentes do consumo de psicoativos, mas têm dificuldades ou não desejam parar de usá-los, há alternativas para tornar esse uso mais seguro, reunidas sob a denominação de "estratégias de redução de danos". Usuários de drogas vivendo com HIV e AIDS e seus cuidadores podem construir formas de cuidado mutuamente satisfatórias e respeitosas, com ganhos para os indivíduos e para a coletividade. Pequenas vitórias, como ser capaz de deixar a aplicação de drogas para depois, diminuir a quantidade utilizada, se cuidar, e o respeito com os direitos alheios representam passos importantes na construção de uma vida com qualidade e de uma boa convivência.

O desenvolvimento de estratégias de RD mais eficazes e factíveis depende da interlocução franca e respeitosa com os usuários de drogas, o que só é possível com o abandono de posturas condenatórias. Essas estratégias são fundamentais para o controle da epidemia de HIV no Brasil (além dos seus efeitos sobre a prevenção de outras doenças transmissíveis por sangue ou sexo). Ainda que não se admitam as estratégias de RD como legítimo direito dos usuários de drogas e contribuição essencial para a superação de um paradigma tão insatisfatório como a associação imediatista do uso de drogas com o crime ou com diferentes "problema de saúde", urge compreender seu papel fundamental no controle de doenças que atingem a todos e na diminuição de danos sociais.

A inexistência (para as drogas ilegais) ou a precariedade (para as drogas legais) do controle de qualidade destas substâncias constitui fonte de danos graves (infecções e overdose) para usuários marginalizados e socialmente execrados. Infecções e violência são a principal causa de morte dos usuários de drogas ilícitas(): além dos riscos para a saúde, os danos sociais também devem ser abordados e enfrentados. Como grande parte destes danos advêm da reação social contra os usuários de drogas ilícitas, incluindo-os na marginalidade, torna-se necessário reconhecer que o trabalhador da saúde (como de resto toda a sociedade) tem muito a aprender com os usuários no sentido de diminuir os preconceitos e as injustiças perpetradas contra eles.

O objetivo maior das ações de RD deve ser a inclusão social e o rompimento da marginalização dos usuários de drogas. Terminamos com um poema de Drumond, como metáfora para a proposta de RD:

A flor e a náusea
Uma flor nasceu na rua!
Passem de longe, bondes,
ônibus, rio de aço do tráfego.
Uma flor ainda desbotada
ilude a polícia, rompe o asfalto.
Façam completo silêncio, paralisem os negócios,
garanto que uma flor nasceu.
Sua cor não se percebe.
Suas petálas não se abrem.
Seu nome não está nos livros...
É feia. Mas é uma flor.
Furou o asfalto,
o tédio, o nojo e o ódio.
[Carlos Drumond de Andrade - "A rosa do povo"]

Notas

(1) Associação Brasileira de Redutores de Danos – ABORDA (2000). 43% dos Usuários de Crack têm HIV. Boletim da ABORDA 3: 8.
(2) Szwarcwald, CL; Bastos, FI; Gravato, N; Lacerda, R; Chequer, PN & Castilho, EA (1998). The relationship of illicit drug consume to HIV-infection among commercial sex workers (CSWs) in the city of Santos, São Paulo, Brazil. The International Journal of Drug Policy 9(6):427–436.
(3) Campos, MA (1995). A construção da cidadania - papel da epidemia de infecção pelo HIV. Revista Médica de Minas Gerais 5(4):263-266.
(4) Há estudos sobre outras substâncias não psicoativas cujo uso não medicinal é freqüente, como hormônios anabolizantes, não comentadas aqui. Cabe lembrar ainda que as estratégias de Redução de Danos se aplicam também ao uso de silicone líquido para modelar o corpo por travestis. A propósito, veja-se o trabalho de Luiz Mott (1999) Silicone: A redução de danos para travestis. Salvador, Editora Grupo Gay da Bahia.
(5) Para conceitos adicionais sobre RD, além das leituras sugeridas ao final deste capítulo, veja-se Brasil, CS. (1999). Redução de Danos – conceitos, história, objetivos, estratégias. In Clínica AMMOR, ABORDA e Programa para Infância Desfavorecida no Meio Urbano (PIDMU-União Européia). Relatório Técnico do I Treinamento Nacional de Redutores de Danos. Belo Horizonte: Clínica AMMOR, mimeo.
(6) A propósito, cabe lembrar que nenhuma droga é "legalizada" no Brasil: no máximo são regulamentadas, como o álcool e o tabaco. Essa opção (regulamentação) nos parece o caminho natural para todas as substâncias psicoativas: não cabe "proibição" nem "liberação". Há situações em que o consumo de psicoativos, mesmo os de venda regulamentada, constitui contravenção: quando o seu uso coloca em risco direitos de terceiros (ex: dirigir sob efeito de psicoativos, seja álcool, anfetaminas ou maconha). Uma das referências para a tolerância ou não ao uso de qualquer droga é em que medida esse uso fere os direitos alheios.
(7) A ketamina, um anestésico que vem surgindo como "novo" psicoativo, constitui um bom exemplo de como uma droga pode causar efeitos agradáveis ou desagradáveis conforme o estado emocional de quem a utiliza: a literatura médica, habituada ao uso da ketamina apenas em situações de sofrimento e stress físico e emocional, relata como efeito colateral da ketamina "pesadelos e pânico", enquanto usuários de ketamina numa festa descrevem delírios e alucinações agradáveis.
(8) Sampaio CMA; Telles P; Bastos, FI (2000). Redução de Danos: um mergulho nas características do uso de drogas injetáveis no Rio de Janeiro. in Anais do I Fórum e II Conferência de Cooperação Técnica da América Latina e do Caribe em HIV/Aids e DST. Brasília, Ministério da Saúde. Volume II: 990.
(9) Domanico, A. Exposição no III Treinamento Nacional de Redutores de Danos. São Paulo: ABORDA, 8 a 13 de Outubro de 2000.
(10) Vilarinho, L. Exposição no III Treinamento Nacional de Redutores de Danos. São Paulo: ABORDA, 8 a 13 de Outubro de 2000.
(11) Labigalini Júnior, E (2000).Trocando o crack por Cannabis. Boletim da ABORDA 3: 6-7.
(12) Associação de Redutores de Danos de Minas Gerais - REDAMIG (2000) – Relatórios de campo, não publicados.
(13) Para mais informações sobre a planta e seus usos, veja-se Robinson, R (1999). O grande livro da Cannabis – Guia completo de seu uso industrial, medicinal e ambiental. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor.
(14) James, JS (2000). Marijuana safety study completed: weight gain, no safety problems. AIDS treatment news 38, de 4 de Agosto de 2000. Disponível via internet: http://www.thebody.com/atn/348/marijuana/html, acessada em 5 de Setembro de 2000.
(15) Campos, MA (2000). Educadores Sociais e Drogas – uma contribuição para debate. Adolescência – a emergência do novo. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social de Belo Horizonte e AMEPPE, série TUDOHAVER, 3:29-36.
(16) Levine DP; Sobel JD (1995). Infections in intravenous drug abusers. in Mandel GL; Benett JE; Dolin R. (orgs). Principles and practices of infectious diseases 3^rd Edition. New York: Churcill Livingstone Inc. Vol 2: 2606-2708.
(17) Gerber, JG (1999). Drug interaction issues in multidrug therapy of HIV infection. The PRN Notebook 4 (3): 16-20.
(18) Ickovics RJ; Meisler WA (1997). Adherence in Aids clinical trials: a framework for clinical research and care. J. Clin. Epidemil. 50 (4): 385-391.
(19) Nemes MIB; de Souza MFM; Kalichman AO; Grangeiro A; Souza RA; Lopes JF (2000). Prevalência da aderência e fatores associados. in Aderência ao tratamento por anti-retrovirais em serviços públicos no estado de São Paulo. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Série Avaliação 1: 65-101. Brasília: Ministério da Saúde.
(20) Ortega, FP; Riviera JMPS; García RR; et alii (1997). Factores predictivos del abandono del tratamiento anti-tuberculoso en pacientes infectados por el vírus de la inmunodeficiencia humana. Clin. Esp. 197: 163-166.
(21) Jordan MS; Lopes JF; Okazaki E; Komatsu CL; Nemes MIB (2000). Aderência ao tratamento anti-retroviral em AIDS: revisão da literatura médica. In: Teixeira et al. Tá difícil de engolir? Experiências de adesão ao tratamento anti-retroviral em São Paulo. São Paulo: NEPAIDS.
(22) Siqueira, DJR (1999). Conferência no Fórum Nacional "Drogas, um fenômeno social?", em Belo Horizonte, Setembro de 1999.
(23) Schechter, Mauro e outros. Entrevista à Rede GNT em Dezembro de 2000.
(24) Klatt EC; Malls NZ; Noguchi TT (1990). Causes of death in hospitalized intravenous drug abusers. J. Forensic Sci. 35: 1143-1148.

Sugestões de leitura

BASTOS FI, Mesquita F (orgs.) (1998). Trocas de Seringas: Drogas e AIDS. Ciência, Debate e Saúde Pública. Coordenação Nacional de DST/AIDS. Brasília: Ministério da Saúde.
BASTOS FI (1996). Ruína e reconstrução: AIDS e drogas injetáveis na cena contemporânea. Rio de Janeiro: Relume-Dumará: ABIA: IMS/UERJ.
DA SILVA, MS (1997). Se liga! O livro das drogas. Rio de Janeiro: Editora Record.
BOLETINS da Associação Brasileira de Redutores de Danos – ABORDA. Solicitar à ABORDA em Ribeirão Preto (SP): 0XX16-6055032, ou via net: aborda@org.br.
EDWARDS G, Marshall EJ, Cook CCH (1999). O tratamento do alcoolismo – um guia para profissionais da saúde. 3ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.
MARLLAT GA. et allii. (1999) Redução de Danos – Estratégias práticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes Médicas Sul.
MESQUITA F, Bastos FI (orgs.) (1994). Drogas e AIDS – estratégias de Redução de Danos. São Paulo: Hucitec.

{ * MARCELO ARAÚJO CAMPOS - Médico, especialista em Medicina Preventiva e Social, Infectologista do SAE/ Hospital Eduardo de Menezes/FHEMIG, Presidente da Associação dos Redutores de Danos de Minas Gerais (REDAMIG). }

{ ** DOMINIANO JOSÉ RIBEIRO SIQUEIRA - Consultor na área de Drogas e Saúde.Presidente da Associação Brasileira de Redutores de Danos/ ABORDA. }

{ *** FRANCISCO INÁCIO BASTOS - Psiquiatra, doutor em Saúde Pública, pesquisador adjunto da Fundação Oswaldo Cruz e do CNPq, bolsista da Faperj. }